1966年,初春,乍暖还寒。
一场突如其来的流行性疾病,彻底打破了湖北省长阳县乐园公社杜家村的宁静,因为缺少医生和药品,好几条年轻的生命被疾病夺走。
这让乐园公社卫生所医生覃祥官转侧难眠,他思索着如何解决这种缺医少药的现状。
不久后的8月10日,“长阳县乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立,这是新中国第一个农村合作医疗试点。卫生室创建者覃祥官,也被认为是农村合作医疗制度始创者。
进入新世纪,长阳县继续在农村合作医疗领域绽放光彩。2003年,这个县被确定为全国第一批新型农村合作医疗试点县。
试点5年后,《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》正式面世,成为全国首部地方新型农村合作医疗单行条例。
“长阳县乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌整整50年后,农村合作医疗进入新阶段。2016年,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,这意味着城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度将退出历史舞台,统一的城乡居民基本医疗保险制度将取而代之。
在北京大学公共卫生学院教授陈育德看来,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,是我国社保制度走向更加公平合理的关键一步。
新中国成立70年来,尤其是党的十八大以来,医疗体制领域改革成就举世瞩目,一张世界规模最大、覆盖率达98%、惠及超过13亿人的基本医疗保障网已全面建立,人民群众有了更多获得感幸福感。
全民医保
织起全球最大医疗保障网
新中国成立初期,我国卫生服务资源十分短缺。
1951年2月26日,《中华人民共和国劳动保险条例》正式出台,标志着我国劳保医疗制度正式建立,也意味着城镇职工看病就医问题得到制度保障。与城市相比,农村地区的卫生资源十分匮乏,更缺少相应的就医保障。
党和国家高度重视农村广大农民的医疗卫生问题,毛泽东同志曾先后作出多次重要指示。
正是在这样的背景下,覃祥官的农村合作医疗试点于1966年应运而生。
乐园合作医疗的办法是:农民每人每年交1元医疗费,大队从集体公益金中每人平均提取5角钱作为合作医疗基金,群众看病每次只交5分钱的挂号费,其它一切全免。
经过两年试点的乐园做法,得到毛泽东同志肯定,称其为:医疗卫生战线上的一场大革命。
1968年底,覃祥官首创的农村合作医疗模式进入快速推广期,很快被复制到全国各地,鼎盛时期参保率达到90%。
不过,仅仅10年后,伴随农村联产承包责任制的推行,农村合作医疗模式遭遇“寒冬”:低谷时参保人数不足5%,“因病致贫、因病返贫”现象开始增多。
进入新世纪,一场新的变革正在孕育。
由农民个人及各级政府共同筹资建立的新型农村合作医疗制度于2003年7月正式启航,吉林、浙江、湖北和云南4省率先启动试点。
2007年,3.16亿农村人口加入新农合。
这一年,被外界誉为新农合全面推进期。
一年后的成绩更加亮眼——超过8亿农民加入新农合,全国31个省份实现全覆盖。
越来越多的农民开始享受新农合带来的实惠,制度保障优势开始显现。
2009年3月17日,中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。
至此,新医改大幕正式拉开,新农合、城镇医疗保险制度开始同步深化,医改进入深水区。
2012年,党的十八大召开,“提高人民健康水平”被写入党的十八大报告,以习近平同志为核心的党中央以国家长远发展为基点,以民族伟大复兴为目标,开启建设健康中国的新征程,也为医改深入攻坚吹响了号角,指明了方向。
从党的十八届五中全会作出“推进健康中国建设”的重大决策,到召开新世纪第一次全国卫生与健康大会；从印发建设健康中国的行动纲领——《“健康中国2030”规划纲要》,到党的十九大提出“实施健康中国战略”。以人民为中心加快健康中国建设的指导思想、顶层设计和实施路径,一步步深化、系统化、具体化。
2016年1月,城镇居民医保和新农合两项制度开始整合。
两年后,北京、甘肃、江苏扬州、湖北黄冈等多地宣布实施统一的城乡居民医保制度。全国大多地方均已出台整合规划。
新农合退出历史舞台进入倒计时。
去年5月,被给予厚望的国家医疗保障局正式组建并挂牌,彻底打破建立统一的城乡居民医保制度最后一道藩篱。
清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为,建立统一的城乡居民医保制度后,有利于发挥医保对医改的基础性作用,为三医联动改革打下坚实基础。
新一轮党和国家机构改革决定组建国家卫生健康委员会,“健康”一词首次出现在国家部委名称中,党中央、国务院对人民健康的高度关注和责任担当可见一斑。
在制度指引下,医改结出累累硕果,医疗保障水平大幅提升,城乡居民基本医保人均财政补助标准由2012年的240元提高到2019年的520元；医保药品目录新增药品339个,增幅约15%；大病专项救治病种范围扩至21种；跨省异地就医直接结算定点医疗机构达到16230家。
自党的十八大以来,一张世界上规模最大的基本医疗保障网已经建立,覆盖率达98%,惠及超过13亿人。
世界银行、世卫组织等多家国内外研究机构在2017年7月联合发布的中国医改调研报告评价称,“人民健康水平总体达到中高收入国家平均水平,用较少投入取得较高健康绩效”。
北京大学医学人文学院教授王岳告诉《法制日报》记者,全民医保是党的十八以来,医改领域取得的最大成绩。尽管目前全民医保的水平城乡还不均等,但是全世界人口最多的中国用最短时间,实现了人人享有医疗保障的目标,给出了医改难题的“中国解法”。
分级诊疗
医疗体制改革成功与否之试金石
“挂号起五更,排队一条龙。”
“看病像打仗,挂号像春运。”
这些民间流传的顺口溜,真切地反映了近年来群众“看病难”的窘况。
在新中国成立初期,农村地区同样遭遇过“看病难”。“小病拖、大病磨、请不到医生请巫婆”现象较为常见。
在当时,中央先后进行多次制度探索,毛泽东同志也曾先后作出多次重要指示——发展中医,让农民抓得起中药；派城市的医生组成医疗队下乡为农民治病。
但由于种种原因,农民“看病难”问题没有根本解决。
变化始于1965年。“要把医疗卫生工作的重点放到农村去。”6月26日,毛泽东同志指示,要有一大批农村养得起的医生在农村给农民看病。
一场以“赤脚医生”为重要内容的大变革开始。
至上世纪70年代末,这项变革成果已十分可喜,“赤脚医生”人数超过130万人,成功解决了农村地区“看病难”问题。
与那个时代不同,当下的“看病难”早已不是缺医少药造成的,更多是因为我国优质资源较为匮乏,地区及城乡分布不均。
在北京中医药大学法律系医药卫生法学副教授邓勇看来,今天的“看病难”折射出的是大医院人满为患、基层医院门可罗雀的痛点。
如何啃下“看病难”这块硬骨头,让人民群众有更多的获得感,再次成为摆在党和政府面前的一道必答题。
“某种意义上说,分级诊疗制度实现之日,乃是我国医疗体制改革成功之时。”国家卫生健康委员会主任马晓伟今年3月8日在人民大会堂“部长通道”上说。
马晓伟认为,破解人民群众普遍关心的“看病难”问题是我国医疗卫生工作的重点,最现实的办法就是采取分级诊疗制度。
其实,早在4年前,我国就分级诊疗制度已出台专门规定,即《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。
此后,作为分级诊疗的相关配套措施相继面世。
值得一提的是,2017年国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,被业界认为是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。
党的十八大以来,我国分级诊疗制度建设有序推进:
积极推动医联体网格化布局,全国所有三级公立医院均参与医联体建设；
全面推开远程医疗服务,逐步形成重点覆盖国家级贫困县和边远地区“国家、省、地市、县、乡”五级远程医疗服务体系；
县域常见病、多发病和重大疾病诊疗能力不断强化,全国84%的县级医院达到二级医院水平内。
浙江瑞安以医共体建设重构分级诊疗格局、以医保医药改革重构医疗利益格局、以智慧医疗手段重构就医就诊格局,促使“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
瑞安给出的成绩是:2018年,基层就诊率73.9%,比2017年提高7.4个百分点；县域就诊率86.6%,提高8个百分点,群众就医满意度达95.7%。
山东青岛推进心电、影像等远程诊断中心建设,建成23家远程会诊中心、6家远程医疗影像中心,联通了538家医疗机构,将区市医院消毒供应中心、检验中心的服务共享给基层机构,破解基层能力不足难题。
……
“分级诊疗制度的实施,有效解决了医疗资源的科学分配难题。真正发挥出大医院解决疑难杂症,基层卫生院解决常见病、慢性病的就诊需要,避免求医问药需求的过度集中,浪费优质的医疗资源。”邓勇说。
陈育德认为,分级诊疗意在将急病、慢病分开,鼓励一般常见病在基层解决。但做好分级诊疗,还需要医院、医保支付方以及患者自身的多方合作和共识,甚至包括基本药物的供应。
互联网技术的快速发展及运用,更为分级诊疗提供了技术支撑。
一年前,国办印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(以下简称《意见》)。
《意见》的印发,意味着分级诊疗制度正式插上了互联网的翅膀,开启新阶段。
在“互联网+医疗”的助力下,老百姓的就医行为发生了深刻改变:偏远山区的患者在家门口就可以享受大城市三甲医院专家远程会诊；只用一部手机,就能够完成从挂号缴费、信息查询到在线支付全过程；80%以上的居民15分钟内能到达最近医疗点,4000多家二级以上医院普遍提供预约诊疗、检验检测结果查询等线上服务。
远程医疗、在线会诊……“让信息多跑路、让群众少跑路”的承诺,在医疗领域得到兑现。
取消加成
打开破除以药补医机制突破口
1954年,在新中国卫生史上的分量举足轻重。
这一年,国家允许医院药品加成的政策正式出台。按照制度设想,医院可按批发价采购药品、按零售价销售给患者,以批零差价收入弥补政府投入不足。
在这一政策鼓励下,医疗机构迎来大发展期。
陈育德告诉记者,在特殊历史条件下,作为国家财政投入不足的权宜之计,药品加成对保障医疗机构正常的运转发挥了重要作用。
然而改革开放以后,“以药补医”逐步演化成一种逐利机制,大处方、大输液、滥用抗菌素等问题日益严重,推高了医疗费用。
“进了医院别想跑,一百两百算最少；若是你往床上倒,钞票越看越嫌少；五千完事运气好,一万出院事还小。”这样的调侃成为“看病贵”的一个缩影。
业内专家指出,药品价格虚高、医用耗材贵、检查检验多,是造成“看病贵”的重要原因。而降药价是缓解“看病贵”的首选。
国家降低药品虚高价格的探索,始于1996年8月下发的《药品价格管理暂行办法》。
2000年是我国药品价格深入整顿的一年。《关于改革药品价格管理的意见》《药品价格监测办法》等先后出台。
此后国家不断推出药品降价政策,但虚高问题导致的“看病贵”一直未有效解决。
2009年,新医改大幕拉开,取消药品加成被作为破除“以药补医”机制的突破口。此后,围绕破除以药补医的各项配套措施随即出台。
2015年2月,国务院发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,坚持以省区市为单位的网上药品集中采购方向,实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购,采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施,加强药品采购全过程综合监管。
一年后,国务院印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划,提出破除以药补医,解决“看病难”和“看病贵”,实施医疗、医保和医药三者联动。
随后,全面推开公立医院综合改革,核心仍是破除“以药补医”的机制。
破除“以药补医”之旅在北京最先破冰。
2017年4月8日,《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布,3600多家医疗机构围绕“医药分开、规范基本医疗服务项目、实施药品阳光采购”三方面进行改革。
从这一年起,北京彻底告别以药补医,实现补偿机制的“大换血”。
当年7月1日,全国药品零加成正式实施,实行60多年的药品加成政策逐步退出历史舞台。
从那时起,多项改革成果开始惠及全体老百姓。
2017年,个人卫生支出占卫生总费用比重进一步降低,已由深化医改前的40.4%降到30%以下；人均预期寿命从2010年的74.83岁提高到2018年的77岁。
陈育德从原卫生部发布的《2010中国卫生统计提要》和国家卫生健康委员会《2019中国卫生健康统计提要》中摘录的几个数据更有说服力。
2009年人口数为13.3474亿,医疗机构就诊人次为54.88亿,入院人数为1.3256亿；
2018年人口数为13.9538亿,医疗机构就诊人次为83.08亿,入院人数为2.5453亿。
陈育德告诉记者,这意味着新一轮医改10年期间,人口增加了4.54%、诊疗人次增加51.4%、入院人数增加92%。一年内平均每人的就诊次数由2009年的4.11次提升到2018年为5.95次,增加了44.8%；一年内的住院率由2009年的9.93%上升到2018年的18.24%,增加了83.6%。
陈育德分析说,以上数据表明,新医改的10年,尤其是党的十八大以来,中国城乡居民的医疗服务需求得到了大幅的释放,这是“三医联动”医改综合成效的集中反映。
今年6月上旬,国办再次印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》,围绕解决看病难、看病贵问题,作出最新部署。
就在前不久,北京正式启动实施“五个一”医耗联动综合改革,医疗机构医用耗材5%或10%的加价政策开始取消。这意味着,北京地区的医疗机构将彻底结束通过销售药品和医用耗材赚取收入、补偿运行的历史,医院趋利机制被进一步割断。
这些工作举措无不体现着健康中国战略在渐渐落地,这些改革措施无不践行着党对人民的庄严承诺。
正如党的十九大报告中所提出的,“实施健康中国战略,完善国民健康政策,为人民群众提供全方位的健康服务”。
只有人人健康,才有全民健康；只有人人幸福,才有全民幸福。
专家认为,推进健康中国战略,必将为近14亿人民带来更大福祉,必将为全面建成小康社会和把我国建成富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国打下坚实根基。
新中国成立以来,尤其是党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央将医改工作纳入全面深化改革工作,进行统筹谋划、整体推进,更加注重改革的整体性、系统性、协调性,更加注重医疗、医保、医药“三医”联动,深化医药卫生体制改革取得突破性进展,取得了举世瞩目的成就,走出一条中国特色卫生健康事业改革发展之路。
习近平总书记指出,没有全民健康,就没有全面小康。进入新时代,如何维护人民健康,被提升到国家战略的高度,成为新课题。在全面建成小康社会的关键节点,党和国家坚持以人民为中心,把人民健康放在优先发展的战略位置,坚定不移深化医药卫生体制改革,着力解决群众看病就医问题,为破解医改世界性难题贡献出中国智慧。
