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日前，经过一年多马拉松式的社会博弈和激烈的政治谈判，美国医改方案终于在众议院以微弱多数获得通过，从此，在所有发达国家中惟一没有实行全民医保的美国终于“补”上了这一课。于是，人们不禁会问道：美国从此就变成福利国家了吗？ 福利国家诞生在欧洲，集中在欧洲，改革在欧洲，甚至成为欧洲国家的代名词，因此，福利国家具有典型的“欧洲个性”。当然，欧洲既然是福利国家，就可以堂而皇之地将其称为福利社会，但不能反过来，美国已成为福利社会，但不是福利国家。福利国家也好，福利社会也罢，它们的福利制度均已覆盖了全社会，这是它们一个最大的共同特征。同时，它们之间有很多不同之处。 第一，在具有典型“欧洲个性”的欧洲式福利制度中，绝大部分福利项目的提供者是国家，尤其在北欧，从摇篮到坟墓，从医院到医生，几乎所有福利项目的提供者均为国家，即使在自治互助型福利制度中，例如西欧的法国、德国和奥地利等，尽管提供福利服务的机构不是国家公共部门，国家并没有亲力亲为，但其私法地位与公共服务目标相结合的特殊法律地位决定了它只是公共部门的一个延伸机构而已，从婴儿到老人的所有社会成员均以国民资格为惟一条件而“自动”成为受益人。与“欧洲个性”相对应的“美国精神”则恰恰相反，由国家提供的医疗保障制度仅仅覆盖了总人口的1/3（仅为儿童和老年人），2/3（劳动人口）则完全由市场机制下的保险公司予以提供并覆盖，他们必须以“购买”的方式才能参保并成为受益人。本来，奥巴马在一年半之前参加竞选时抛出来的医改方案是扩大国家举办的“老年医疗保险制度”，将其本来覆盖的4500万人扩大到没有任何医保的那4000万人，这意味着奥巴马的改革思路是扩大公共职能范围，提高国家干预力度。但是，奥巴马遇到了“美国精神”的坚决反对，最终以相互妥协为结局：奥巴马摒弃了扩大国家干预的传统思路，而是沿用目前1.4亿劳动人口到保险公司购买商业医疗保险的市场化思路，如果有人不去购买，就将受到一定的经济惩处，罚款了事。于是，各州建立的“健康交易所”便应运而生，由此将成为美国福利社会的一道特有景观。 第二，欧洲式福利国家的融资渠道主要来自税收。于是，欧洲福利国家大厦内任何人均实行统一的免费医疗待遇水平，与工资收入水平和纳税多少没有任何关系，国家财政兜底，且年年进行较大规模的转移支付，财政负担日益沉重。相比之下，美国式福利社会的融资渠道主要是个人和企业双方共同缴费，进入企业成本，医疗待遇水平的高低与购买产品的品种与多寡具有高度相关性。一般来说，多缴费，福利待遇就高，都购买，福利待遇就好。例如，一个企业从两个保险公司购买多个产品。于是，美国福利社会的本质是一个资金自我平衡和自我循环的扩大到全国范围的“保险公司”机制。美国建立全民医保之后的唯一区别在于，任何企业主不得以任何借口不给雇员购买医疗保险，否则，将面临重罚。 第三，欧洲福利国家的税收远远高于美国福利社会的税收水平。欧洲式福利国家的高福利必然导致高税收，高税收是支撑福利大厦的命脉，而美国医疗保险本来就属于私人部门（除老年和贫困群体以外），此次医改的覆盖面采取的是鼓励个人购买商业保险的方式，并没有采取扩大基本医疗保险覆盖面的方式，因此，其结果并没有大幅提高全国个人所得税收的水平。于是，在欧美之间便出现两个明显区别。一是欧洲福利国家的税收水平非常高，而美国福利社会的则较低：最高的意大利为64%，德国和法国均为59%，加拿大52%。相比之下，美国的税率仅为40%，在发达国家中属于低水平行列。二是由于福利刚性等原因，欧洲福利国家的财政负担日益沉重，不堪重负，且效率越来越低下。迫于财政压力，欧洲福利国家不得不提高税负水平。在1970-1974年，意大利的税负水平仅为41%，德国52%，法国49%，加拿大44%；而美国1970-1974年的税负水平则与目前一样，仍为40%，几十年来始终没有提高，比较稳定。 第四，欧洲福利国家税收水平高企不下，除提高税负水平以外，还不得不大幅削减福利水平，为福利国家“减肥”。20世纪80年代以来，欧洲福利国家“瘦身”改革运动风起云涌，改革力度很大。有些国家改革效果较好，例如，英国和瑞典等国家自20世纪80年代以来实行的多次改革均达成广泛的社会共识，效果较好，成为改革的典范。但在很多国家，福利改革则频频引发社会的广泛抵制，甚至引发大规模游行示威和社会骚乱，在法国等国家还出现街头政治和街头对垒，导致两届总理黯然下台。但在福利社会的美国，由于福利水平适中，福利项目来源的多样化和福利制度市场化程度都比较高，“瘦身”改革不是很多，改革比较顺利，例如，仅有1996年福利改革得到广泛支持，没有引发任何社会抵触情绪，甚至，战后以来的60年中，没有出现过一次因全国性社保改革而引起的大规模社会运动，社会稳定。 第五，欧洲福利国家由于税负较高，福利待遇水平较高，对劳动力市场产生的副作用较大。首先是抑制劳动供给，“福利病”现象较为突出。例如，德国每周人均工时供给数量为19.3小时，法国17.5小时，意大利仅为16.5小时。但由于美国税负水平低于欧洲，劳动供给水平高达25.9小时。其次，欧洲失业率长期居高不下，20世纪90年以来始终呈两位数，而美国平均大约5%左右，还不到欧洲的一半。再次，欧洲福利国家失业率高企不下导致其社会流动性较差，职业隔离现象十分严重，长期的庞大的失业大军形成了相对固化的失业与就业群体之间的“局外人与局内人”的严重二元对立状态，社会排斥现象较为严重。而美国的社会流动性则好于欧洲，职业隔离和就业路径等指标也好于欧洲。最后，欧洲福利国家就业形势十分严峻，早在2000年欧盟委员会发表的《里斯本议程》就提出了一个包括28个主要目标和120个次要目标在内的一揽子改革计划，旨在重振雄风，追赶美国，提高竞争力，其中就业率将计划从2000年的61%提高到2010年的70%。但在日前欧盟公布的有关数据中，这个目标并没有实现。 第六，美国的福利社会是一个福利供给多元化、既有国家提供又有市场提供的混合型福利供给制度，并且，市场供给的覆盖率占总人口的三分之二，而欧洲的福利国家则是一个国家单方提供、市场几乎无所作为的国家医疗福利制度。一个十分有趣的数据可以佐证：北欧90%的医生受雇于国家（公立医院），而美国90%的医生则受雇于市场（私立医院）。 鉴于上述分析，即使美国建立了全民医保制度，美国仍然仅是一个福利社会而已，而绝不是一个福利国家，这就是欧式与美式福利制度的本质区别。换言之，尽管人人都被医保覆盖，但是，欧美之间的区别在于：强制性+私人保险公司=美国福利社会，即市场机制主导着美国福利社会；相反，强制性+国家医疗保险=欧洲福利国家，即国家干预统治着欧洲福利国家。 （作者单位：中国社会科学院） |
